שלום שואל יקר,

באקשיבה בדר"כ איננו עונים לשאלות רפואיות, אך כאן חשנו את מצוקתך הרבה ומאחר שיש לנו משיב סטודנט לרפואנ שיכל לענות לך זכית בתשובה..

בפנייתך תיארת את הקושי שלך להירדם, וניכר שהדבר מפריע לך עד מאד.

תוכן דבריך מתייחסים לנושא רפואי, ועל כן המענה יהיה בהתאם.

תהליך השינה הוא נושא מרתק.

ההבנה שלנו אודות אותו תהליך מאד התקדם בעשורים האחרונים, אך אנו רחוקים מלהבינו בשלמות.

לעיתים נדמה לנו ששינה היא דבר שנמצא בהישג יד ואינו צריך להיות מלווה בקשיים; זאת בניגוד לפעילות שלנו במהלך היום. המציאות היא שונה, ובעיות שינה שכיחות מאד בקרב האוכלוסייה.

כשליש מחיינו אנו מבלים בשינה, ועל כן עלינו להתייחס לתלונות אודות השינה בצורה רצינית ונאותה.

ישנן קבוצות שונות של בעיות שינה. נדודי שינה מהווה אחת מהן, והיא מהתלונות הרפואיות הנפוצות ביותר.

המונח הרפואי לנדודי שינה הוא "אינסומניה" (Insomnia). הביטוי יכול להיות קושי להירדם (כבמקרה שלך), קושי בשמירה על רציפות השינה, או יקיצה מוקדמת. כדי לענות על ההגדרה חייבים להתקיים תנאים הולמים לשינה טובה (כגון מספיק שעות זמינות, סביבה שקטה), וכן נדרש שחוסר השינה ישפיע לרעה על התפקוד במהלך היום.

נדודי שינה יכולים להשפיע רבות על איכות החיים (עייפות, מצב רוח, חרדה, תפקוד בעבודה), וישנן מחלות שיותר שכיחות בסובלים ממצב זה (יתר לחץ דם, סוכרת, שימוש בסמים).

כמו בהרבה בעיות רפואיות, הגישה לנדודי שינה דורשת בירור של סיבת התופעה ולאחר מכן מתן טיפול בהתאם.

לא ניתן להמיר מפגש רפואי שמתקיים פנים אל פנים עם תקשורת שנעשית דרך התכתבות. על כן ההמלצה הראשונה היא לתאם פגישה עם רופא המשפחה שלך, כדי שהוא יוכל להתחיל בירור יסודי לגבי סיבת נדודי השינה והתאמת טיפול אישי.

באופן כללי ישנם מספר צעדים בגישה לנדודי שינה, ואפרט אודותם בהמשך:

1. בירור בעיות "חיצוניות"
2. בירור הרגלי שינה
3. החלטה טיפולית

בירור בעיות "חיצוניות"

השלב הראשון בבירור מחייב בדיקת מצב רפואי כללי.

מצבים רבים יכולים לגרום לנדודי שינה, והטיפול בהם יכול להביא לשיפור משמעותי בתפקוד השינה.

דוגמאות לכך הן לחץ נפשי (סטרס), מצב רוח ירוד (דיכאון), אבל, וכאב גופני.

היותך סובל משני בלטי דיסק גורם לך לכאבים חזקים בגב התחתון. מצב זה בהחלט יכול להוות סיבה לנדודי השינה שלך, אך יתכן גם שלא.

בעבר חשבו שכל מצב של נדודי שינה נגרם ממצב רפואי אחר, אך היום אנו יודיעם שהם יכולים להופיע גם כאשר לא קיימת בעיה רפואית אחרת. המונח הרפואי לכך הוא "אינסומניה ראשונית" (בניגוד לאינסומניה שניונית שנובעת מבעיה ראשונית אחרת).

בירור הרגלי שינה – היגיינת שינה

ישנם מספר כללים בסיסיים שנופלים תחת הכותרת הרפואית "היגיינת שינה" (Sleep hygiene), ונדרשת הקפדה עליהם לשנת לילה טובה. במצב של נדודי שינה יש לברר אם ישנה הקפדה על כל אחד מאותם כללים בסיסיים. היגיינת שינה מתייחסת לתזמון השינה, פעילות גופנית, מזון, עישון, סביבת שינה, חשיפה למקור אור, וטיפול בדאגות.

• תזמון: כמות שעות השינה צריכה להיות כזו שהיא תספק תחושת מנוחה, ולאחר מכן יש לצאת מהמיטה. יש להקפיד על לוח זמנים קבוע מידי יום, ולהימנע משינה מאומצת (לא לישון "בכח").
• פעילות גופנית: פעילות גופנית משפיעה רבות על הבריאות הכללית שלנו, הן הגופנית (מניעת מחלות כלי דם, מניעת השמנת יתר) והנפשית (שיפור מצב הרוח). בנוסף לכך היא משפיעה על איכות השינה. יש להקפיד על פעילות גופנית קבועה (רוב ימות השבוע, עדיף בכל יום) שאורכה לפחות 20 דקות, ועדיף שהיא תיעשה לפחות 4-5 שעות לפני השינה.
• מזון: יש להימנע משתיית משקאות עם קפאין לאחר ארוחת הצהריים. כמו כן יש להימנע משתיית מוצרי אלכהל בסמוך לשעת השינה. אציין שמספר לא מבוטל של סובלים מנדודי שינה עושים שימוש באלכהל מתוך מחשבה שהדבר מסייע להם לשינה. על אף שאלכהל יכול לקצר את זמן ההירדמות, הוא יכול לגרום לשינה מקוטעת ויקיצה מוקדמת. בנוסף קיים סיכון משמעותי לפיתוח תלות ואף התמכרות לאלכהל.
• עישון: אי אפשר להדגיש מספיק עד כמה העישון מזיק לבריאות הכללית (מחלות כלי דם, מחלות חסימתיות של דרכי האוויר, סרטן הריאה, סרטן בדרכי העיכול, לויקמיה, דיכוי מערכת החיסון, הגברת מתח נפשי). עישון גם יכול להשפיע על השינה ולגרום לנדודי שינה. לפיכך יש להימנע מעישון באופן כללי, ובעיקר בשעות ערב.
• סביבת שינה: יש להתאים את סביבת השינה כך שהיא תהיה שקטה, נעימה, וללא תאורה מוגברת.
• חשיפה למקור אור: יש להימנע משימוש ממושך במסכים שפולטים אור לפני השינה.
• טיפול בדאגות: הרהור בדאגות יכול להטריד ולהפריע לתהליך ההירדמות. מסיבה זו עדיף לטפל ולפתור את אותן דאגות שניתנות לטיפול או לפתרון לפני השינה.

החלטה טיפולית

הצעד הטיפולי הראשון דורש התייחסות לבעיות "חיצוניות" שיכולות לגרום לנדודי שינה, במידה והן קיימות.

במקביל ניתן להתחיל טיפול שמכוון באופן ישיר לנדודי השינה. הטיפול יכול להיות התנהגותי, קוגניטיבי, תרופתי, או משולב.

בטיפול ההתנהגותי יש ראשית כל לדאוג להקניית "היגיינת שינה" (Sleep hygiene) טובה, במידה וקיימת אי הקפדה על חלק מהכללים הבסיסיים.

טיפול התנהגותי נוסף נקרא "שליטה על גירויים" (Stimulus control).

במצב תקין המוח מקשר את המיטה האישית למקום שמיועד לשינה, ולפיכך הימצאות באותה מיטה אישית אמורה לסייע למוח להבין שעליו לעבור למצב של שינה (בשפה המקצועית התהליך הזה נקרא "התניה").

כאשר נדודי השינה נמשכים זמן רב, המוח שלנו לומד להכיר את המיטה האישית כמקום שאינו מיועד רק לשינה. אנשים שסובלים מנדודי שינה לעיתים מעידים שיותר קל להם להירדם כאשר הם מתארחים אצל מישהו אחר. הסיבה לתופעה זו היא שהמוח שלהם לא למד להכיר את המיטה של המארח כמקום שאינו לשינה.

כדי לשפר את השינה יש לגרום לפירוק אותו קשר שנוצר במוח. הגישה הטיפולית "שליטה על גירויים" מטרתה לפרק את אותו הקשר, והיא כוללת הקפדה על מספר דברים:

• יש לגשת למיטה רק כאשר עייפים.
• יש להשתמש במיטה אך ורק למטרת שינה. אין לעשות שימוש במיטה כלל כדי לקרוא, לאכול, להרהר בדאגות, או להקשיב למוזיקה.
• במידה ולא נרדמים לאחר 20 דקות של שכיבה במיטה, יש ללכת לחדר אחר ולחזור למיטה רק במידה ונעשים עייפים. ניתן לחזור על התהליך הזה מספר רב של פעמים במהלך הלילה, כל עוד הוא נדרש.
• יש להשכים באמצעות שעון מעורר בשעה קבועה מידי יום, גם בסופי שבוע.
• אין לישון כלל במהלך היום.

"הגבלת שינה" (Sleep restriction therapy) הינו טיפול התנהגותי נוסף בו ניתן להשתמש. בשיטה זו מגבילים את כמות השעות שבהן מותר להישאר במיטה. כך נוצר חסר בשעות שינה שיגביר את העייפות ויקל על ההירדמות בלילות.

טיפול קוגניטיבי מתקיים על ידי שיחה שבין המטפל למטופל. במהלך טיפול זה עובדים המטפל והמטופל יחד על החרדות שקיימות סביב נושא השינה, ואשר יכולים להשפיע על איכותה.

במידה והקפדה על היגיינת שינה יחד עם שליטה על גירויים אינה מביאה לשיפור, ההמלצה היא לעבור לטיפול משלוב שנקרא "טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לנדודי שינה" (CBT-I: Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia). בגישה זו עושים שימוש משולב שבין הטיפול הקוגניטיבי והטיפולים ההתנהגותיים השונים שקיימים.

במצבים מסוימים הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי עדיין אינו מספיק, ויש לשלב גם טיפול תרופתי.

הרבה פעמים מתחילים טיפול קוגניטיבי-התנהגותי יחד עם טיפול תרופתי, ועם שיפור איכות השינה מנסים להוריד את מינון התרופות עד כמה שניתן.

ישנן מספר משפחות של תרופות שהוכחו כיעילות לטיפול בנדודי שינה.

בחירת התרופה נעשית באופן אינדיבידואלי, שכן אינו דומה מי שעיקר בעייתו בתהליך ההירדמות למי שעיקר בעייתו בשמירה על שינה רציפה. ישנם עוד פרמטרים אחרים שנלקחים בחשבון לפני בחירת הטיפול התרופתי כגון גיל המטופל, מצבו הבריאותי הכללי של המטופל, ותופעות הלוואי של התרופות השונות.

אציין שניתן גם למצוא תכשירים שהמייצרים שלהם טוענים שהם מועילים לנדודי שינה, אך לאו דווקא הוכחו כיעילים במחקרים רפואיים.

שימוש לא נכון בתרופה יכול להביא לתוצאות לא רצויות ואף להתמכרות. שימוש עצמי בתרופות (Self-medication) היא תופעה שרואים לא מעט באנשים שסובלים מנדודי שינה.

ההמלצה היא להימנע מהחלטה על טיפול תרופתי מסוים מבלי לערב את הרופא המטפל.

במצבים מסוימים, בעיקר כאשר הטיפולים השונים כושלים, ניתן להגיע ל-"מרכז שינה". במרכז השינה ישנים לילה אחד, וצוות המרכז עוקב אחר מספר רב של מדדים במהלך השינה.

קיימים עוד מספר דרכים אפשריים לטיפול בנדודי שינה, ועל כן הרשימה שהבאתי לוקה מעט בחסר. ניסיתי להביא את השיטות העיקריות שנעשה בהן שימוש והוכחו כיעילות במחקרים רפואיים.

לסיכום: תיארת בעיה אמיתית שמתאימה למצב שנקרא נדודי שינה. יכולים להיות מספר גורמים למצב, והגישה הטיפולית רחבה. היות והבעיה הינה רפואית, נכון יהיה שתפנה לרופא המשפחה שלך בכדי שהוא יוכל לערוך בירור יסודי לסיבת הבעיה ולהתאים עבורך תכנית טיפולית אישית.

אני סטודנט לרפואה שנה חמישית, ואשמח להמשיך להיות לעזרך במידה ותרצה. אם יעלו אצלך שאלות נוספות או אם תרצה שאעזור לך בלמצוא גורם רפואי מטפל, תוכל לפנות אלי בכל עת.

אני מאחל לך החלמה מהירה ושיפור משמעותי באיכות השינה.

בברכה,

רפאל

[email protected]